消費生活相談 送信フォーム

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* の項目は必ずご記入ください（*の項目に記入洩れがあると送信できません）


相談者について 相談者について
あなたのお名前*
ふりがな*
ご希望の回答方法* 電話 メール どちらでもよい
ご注意 電話による回答は、概ね平日9：00〜16：30の間にお電話しますので、この時間帯に連絡の取れる電話番号をご記入ください。なお、時間指定はできません。
ご注意 メールによる回答は、ご記入いただいたメールアドレスに回答をお送りしますので、入力ミスにご注意ください。
ご注意 どちらでもよい方は、電話番号、メールアドレス両方をご記入ください。
電話番号
ご注意 回答方法で「電話」もしくは「どちらでもよい」を選択した方は必ずご記入ください。
電子メールアドレス
（半角入力）
ご注意 回答方法で「メール」もしくは「どちらでもよい」を選択した方は必ずご記入ください。
ご注意 携帯電話等で受信文字数に制限がある時は、回答文全てが受信されない場合がありますのでご注意ください。
ご注意 ドメイン指定受信・拒否等の設定をされている方は、下記のドメインからの受信が出来るよう設定してください。
【do-syouhi-c.jp】
性　別* 男　 女
年　齢* 歳
住　所* 北海道
（市町村名のみご記入ください）
職　業* 給与生活者 自営業者 家事 小学生 中学生 高校生
他の学生 年金生活者 無職 その他
（給与生活者には、アルバイト、パートなども含みます）


当事者について 当事者について

あなた自身が当事者でない場合は、下欄のチェックボックスにチェックして、当事者の方についてご記入ください。
チェックしてください
当事者のお名前
ふりがな
性　別* 男　 女
年　令* 歳
住　所* 北海道
（市町村名のみご記入ください）
電話番号
職　業* 給与生活者 自営業者 家事 小学生 中学生 高校生
他の学生 年金生活者 無職 その他
（給与生活者には、アルバイト、パートなども含みます）
あなたと当事者との関係*  


相談内容について 相談内容について
商品または
サービスの種類*
例）浄水器、学習教材、エステサービス、住宅リフォーム、健康食品、クリーニング、
出会い系サイト、アダルトサイト等
商品名
型式
契約（購入）の方法* 店舗販売 訪問販売 キャッチセールス 電話で呼び出された
展示会場での販売 紹介販売 電話勧誘 送りつけ 通信販売
その他　
ご注意 その他を選んだ方は具体的にご記入ください。
契約（購入）年月日* 契約済　 西暦 年 月 日
未契約
不明
契約（購入）事業者名
製造業者名
契約（購入）金額 円
支払方法 契約(購入)年月日の項目にて、「契約済」をチェックされた方のみ、この項目を必ずご記入ください。
現金払い

分割払い
ご注意 分割払いを選んだ方はクレジット会社名をご記入ください。（この項目は必須ではありません。）

その他
ご注意 その他を選んだ方は具体的にご記入ください。

わからない
支払状況 契約(購入)年月日の項目にて、「契約済」をチェックされた方のみ、この項目を必ずご記入ください。
未払い 全額支払済み
一部支払い　金額 円
商品受取りの有無* 有 　西暦 年 月 日
無 　西暦 年 月 日（わかれば、予定日）
不明
契約書面の有無* 有 無
相談内容* 相談内容について、できるだけ詳しくご記入ください。（1,200字を超えての送信はできません）


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